Bendrosios motorikos įgūdžių vertinimas

Ankstyvoji vaikų raidos diagnostika yra itin svarbi, siekiant laiku pastebėti ir koreguoti galimus sutrikimus. Ypač didelis dėmesys skiriamas bendrųjų motorikos (stambiosios motorikos) įgūdžių vertinimui, kuris gali signalizuoti apie įvairius raidos nukrypimus, įskaitant neurologinius sutrikimus, tokius kaip cerebrinis paralyžius (CP).

Bendrųjų spontaninių judesių ir diagnostinių testų reikšmė

Tyrimai rodo, kad bendrųjų spontaninių judesių (BSJ) ir specializuotų diagnostinių testų, tokių kaip vaikų raidos vertinimo (DISC) testo stambiosios motorikos skalė, prognostinė vertė ankstyvajai diagnostikai yra reikšminga.

Bendrųjų spontaninių judesių vertinimas

Bendrųjų spontaninių judesių vertinimas, atliekamas kūdikiams ankstyvame amžiuje (pvz., 3 mėnesių koreguoto amžiaus), gali turėti vidutiniškai stiprų ir statistiškai reikšmingą ryšį su vėlesne vaikų motorinės raidos prognoze. Tai reiškia, kad stebint kūdikio spontaniškus judesius, galima prognozuoti jo motorinės raidos eigą.

Be motorikos, BSJ vertinimas taip pat gali būti statistiškai reikšmingai susijęs su vaikų pažintinės raidos išeičių nustatymu. Tai rodo, kad bendrųjų spontaninių judesių analizė gali suteikti informacijos ne tik apie motorinę, bet ir apie kognityvinę raidą.

Ypač svarbu paminėti, kad patologinių spontaninių judesių buvimas ankstyvame amžiuje (3 mėnesių koreguoto amžiaus) yra stipriai, patikimai ir statistiškai reikšmingai susijęs su kitų raidos sutrikimų, įskaitant cerebrinį paralyžių, diagnozavimu. Tai suteikia tvirtą pagrindą ankstyvajai intervencijai ir gydymui.

Diagnostinių testų vaidmuo

Biologinio amžiaus neatitinkanti stambiosios motorikos raida, nustatyta diagnostiniu testu vėliau (pvz., 6 mėnesių koreguotame amžiuje), nebūtinai turi tiesioginių sąsajų su motorikos sutrikimų diagnozavimu. Tai pabrėžia ankstyvojo vertinimo svarbą.

Stambiosios motorikos neatitikimas biologiniam amžiui, nustatytas vėlesniuose testuose, neturėjo statistiškai reikšmingų sąsajų su pažintinės raidos sutrikimų diagnozavimu ankstyvame amžiuje.

Cerebrinis paralyžius ir motorikos vertinimo iššūkiai

Cerebrinis paralyžius (CP) yra viena dažniausių vaikų judėjimo negalios priežasčių, turinti didelį poveikį asmens santykiams su aplinka ir dalyvavimui visuomenėje. CP sukelia judėjimo ir/ar pažintinės padėties sutrikimus, kurie riboja aktyvumą. Šie sutrikimai gali būti labai individualūs, priklausomai nuo ligos formos ir sunkumo laipsnio, todėl asmenys su CP pasiekia labai skirtingus mobilumo lygius.

Judėjimo sutrikimai ir jų raida, sergant CP, priklausomai nuo susirgimo formos, sunkumo laipsnio, yra labai individuali. Sergantieji pasiekia labai skirtingą mobilumo lygį, o judesių raida beveik visada vėluoja ar yra sutrikusi jos seka (deviacija). Judesių vystymasis stabilizuojasi trumpesniais ar ilgesniais laiko tarpais, judesiai gali tapti netipiški, o nepalankiausiu atveju - regresuoti.

2005 metais Vashingtono Cerebrinio paralyžiaus organizacijos (UCP) direktorius dr. Murray Goldstein subūrė garsiuausius pediatrijos ir neurologijos mokslininkus (Peter Rosenbaum, Bernard Dan, Reine Fabiola, Alan Leviton, Nigel Paneth, Bo Jacobson, Martin Bax ir Diane Damiano), kurie pasiūlė naujausią CP apibrėžimą ir tiksliai apibrėžė jame naudojamus terminus bei pateikė naują CP klasifikacijos schemą, apibendrinančią pastarųjų metų patirtį ir mokslo pažangą kokybinių tyrimų srityje. Pagal šį apibrėžimą, cerebrinis paralyžius yra judesių raidos ir kūno padėties sutrikimai, ribojantys aktyvumą, kuriuos sukelia neprogresuojantis vaisiaus ar kūdikio galvos smegenų pažeidimas.

Minėta mokslininkų grupė, apibendrindama naujausius pasiekimus klinikinių tyrimų srityje, konstatavo, kad būtina papildyti šią klasifikacijos schemą naujomis charakteristikomis, kurios padidins galimybes tiksliau klasifikuoti CP.

CP klasifikacija

CP klasifikacija yra sudėtinga ir apima keletą aspektų, kurie padeda tiksliau įvertinti ir diagnozuoti būklę:

• Judėjimo sutrikimo forma ir tipas: Vertinamas tonuso sutrikimas (hipertonija ar hipotonija) ir diagnozuojami judėjimo sutrikimai (spastiškumas, ataksija, distonija ar atetozė). Bet kuris papildomas tonuso sutrikimas turi būti pažymėtas kaip antrinis.
• Funkciniai judėjimo gebėjimai: Vertinamas individą limituojantis kūno judesių funkcijų lygis, apimantis ir rijimo bei kalbos funkcijas. Čia atkreipiamas dėmesys į funkcinio rezultato vertinimo svarbą. Tam naudojama Bendrosios motorikos funkcinė klasifikacijos sistema (BMFKS) - Gross Motor Function Classification System (GMFCS), skirstanti individus su CP į 5 funkcinius lygius. Rankų ir kojų funkcijų vertinimo instrumentas - Manual Ability Classification System (MACS) - turi gerą patikimumą tarp tėvų ir profesionalų. Nors limituotas aktyvumas yra labai aktualus, svarbiausia, kaip judesio sutrikimas paveikia galimybę dalyvauti norimoje socialinėje rolėje.
• Susiję pažeidimai: Vertinamas asocijuotų nemotorinių neurovystymosi ar jutimų problemų buvimas ar nebuvimas, tokios kaip priepuoliai, klausos, regos pakenkimai ar dėmesio, elgesio, bendravimo bei/ar pažinimo stoka, taip pat, kaip šie pakenkimai sąveikauja. Kartais šie pakenkimai gali daugiau riboti veiklos aktyvumą nei judesio sutrikimai, kurie yra cerebrinio paralyžiaus skiriamasis požymis.
• Anatominis išsidėstymas: Kūno dalys, paveiktos judesių pakenkimų (galūnės, liemuo). Judesio sutrikimo struktūra ir mastas atsižvelgiant į skirtingas anatomines vietas yra specifinis. Labai svarbu atskirti vienos pusės ir abipusį judesio pakenkimą. Asmuo, turintis vienos pusės CP, gali turėti ir kitos pusės tam tikro laipsnio pakenkimą, o kai kurie vaikai, turintys bilateralinį pakenkimą, gali būti pastebimai asimetriški.
• Radiologiniai duomenys: Neuroanatominiai duomenys, nustatyti kompiuterinės tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimu (skilvelių išsiplėtimas, smegenų anomalijos ir kt.). Iki šiol koreliacija tarp radiografinių duomenų ir klinikinio vaizdo buvo silpna. Tam, kad būtų galima klasifikuoti visus pacientus remiantis radiografiniais duomenimis, būtini tolimesni tyrimai.
• Priežastys ir pažeidimo momentas: Nurodomas, kai yra aiškiai nustatyta priežastis, kaip paprastai būna postnatalinio CP atvejais (meningitas, galvos trauma ir kt.) arba, kai yra smegenų malformacijos bei numanomas laiko momentas, kada įvyko trauma. Tačiau žinoma, kad CP gali būti daugelio rizikos faktorių sąveikos rezultatas ir daugeliu atvejų nenurodoma aiški priežastis, todėl klasifikavimas pagal priežastis šiuo metu yra nerealus. Smegenų pažeidimo momentas nurodomas, kai tam yra patikimas pagrindas, pavyzdžiui, postnatalinis meningitas prieš tai buvusiam visiškai sveikam vaikui.

Spazminis cerebrinis paralyžius ir kitos formos

Spastinis cerebrinis paralyžius yra dažniausia forma, kuriai būdingas raumenų hipertonusas, mažinantis judesių amplitudę ir vedantis prie kontraktūrų bei deformacijų. Spazminės diplegijos atveju vyrauja spazmiškumas abiejose kojose ir mažiau rankose. Kojose labiausiai spazmiški blauzdos raumenys, atliekantys plantarinį lenkimą, taip pat blauzdą lenkiantys bei šlaunį pritraukiantys raumenys.

Spazminės hemiplegijos metu būna paralyžuota viena kūno pusė, o pečio, alkūnės ir riešo sąnariai būna sutrikę: ranka yra pritraukta, sulenkta per alkūnę ir riešą, dilbis pasuktas į vidaus pusę, nykštys pritrauktas. Koja paprastai yra pritraukta, kiek sulenkta per kelio sąnarį, pėda pritraukta ir pasukta į vidaus arba į išorę, kulnas pakilęs. Pažeistos galūnės paprastai yra mažesnės nei sveikos.

Kitos formos apima distoniją, pasižyminčią kintančiu raumenų tonusu, kuris didėja atliekant aktyvius judesius. Atetozė pasireiškia nekontroliuojamais, lėtais, į raitymosi tipo galūnių ir kūno judesiais. Ataksinis cerebrinis paralyžius yra pusiausvyros, koordinacijos ir judesių kontrolės sutrikimas, kuriam būdinga raumenų hipotonija. Mišrus cerebrinis paralyžius pasireiškia, kai stebimi kelių tipų paralyžiaus požymiai.

GMFM skalės ir jos versijų palyginimas

Gross Motor Function Measure (GMFM) yra vertinimo įrankis, sukurtas ir ištobulintas matuoti bendrosios motorikos funkcijų pokyčius laikui bėgant ar po intervencijų vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi. Jis buvo sukurtas aštuntojo dešimtmečio pabaigoje, naudojimui tiek klinikinėje, tiek mokslinių tyrimų srityse. GMFM evoliucionavo per pažangius analitinius metodus ir atsižvelgiant į poreikį efektyvesniam testavimui.

Yra dvi GMFM versijos:

• GMFM-88: Originalus, 88 klausimus apimantis vertinimas, sukurtas specialiai vaikams su CP, atsižvelgiant į specifinius judėjimo sutrikimo aspektus. Jis yra tinkamas vaikams nuo 5 mėnesių iki 16 metų amžiaus, kurių motoriniai įgūdžiai yra lygūs arba žemesni nei 5 metų vaiko be jokių motorinių sutrikimų. GMFM-88 gali būti naudinga ir kitoms diagnozuotoms grupėms, nes ji vertina motorinius įgūdžius, atitinkančius normalius raidos etapus. Tačiau patikimumas ir validumas turėtų būti nustatyti prieš naudojant ją kitose grupėse. GMFM-88 yra tinkama naudoti vaikams, turintiems Dauno sindromą. Konkrečios gairės pateikiamos GMFM vadove.
• GMFM-66: 66 klausimų rinkinys, sudarytas iš originalių 88 klausimų, atlikus Rašo analizę. Ši versija geriausiai apibūdina vaikų, sergančių cerebriniu paralyžiumi ir turinčių įvairaus sunkumo sutrikimus, bendrosios motorikos funkcijas. GMFM-66 turi vienmatę skalę, suteikiančią intervalinius matavimus, skirtingai nei GMFM-88, kuri suteikia ordinarinius matavimus. Klausimai yra išdėstyti pagal sunkumo laipsnį, o pokyčio vienetas turi tą pačią reikšmę visoje skalėje, svyruojančioje nuo 0 iki 100. Tai leidžia tiksliau įvertinti pokyčius vaikų bendrosios motorikos funkcijose. Ši versija, sukurta taikant matematinę-statistinę analizę, turi mažiau parametrų, bet yra patogesnė kliniškai ir suteikia daugiau interpretacinių galimybių. GMFM-66 hierarchinė struktūra leidžia tyrėjams lengviau parinkti realistiškas tikslo užduotis pagal vaiko esamą funkcinį lygį.

GMFM testavimo atlikimas

Bazinis ir lubų lygis: Naudojamos gairės, pagrįstos Gross Motor Function Classification System (GMFCS) lygiais ir amžiumi, norint nustatyti siūlomą testavimo pradžios tašką. Bazinis lygis nustatomas, kai trys iš eilės pagal sunkumą klausimai įvertinami 3 balais. Testavimas tęsiamas pagal sunkumo tvarką, kol trys iš eilės klausimai įvertinami 0 balų, taip nustatant lubų lygį.

GMFM versijos pasirinkimas

Pasirinkimas, kuri GMFM versija naudoti, priklauso nuo vertinimo tikslo:

• GMFM-88 turėtų būti naudojama, jei svarbu įvertinti vaikus, naudojančius judėjimo pagalbines priemones, ortopedinius įtvarus ar specialius batus, nes GMFM-66 rezultatai grindžiami testavimu be avalynės.
• GMFM-66 atliekama greičiau nei GMFM-88 ir nereikalauja visų klausimų vertinimo, norint gauti tikslų vaiko rezultato įvertinimą. Ji suteikia reikšmingesnį pokyčių vertinimą, nes klausimai yra išdėstyti pagal sunkumo lygį, todėl tinka dokumentuoti vaiko pokyčius laikui bėgant arba lyginti pokyčių modelius tarp vaikų.

Kineziterapija ir gydymo planavimas

Kineziterapija yra svarbi bet kurio gydymo plano dalis vaikams, sergantiems CP. Gydymo planas turėtų būti organizuojamas atsižvelgiant į vaikų funkcinį lygį ir gebėjimus, o siekiant tikslų turėtų būti nurodomos priemonės jų pasiekimui. Judėjimo raida pagerės, jei gydymo planas bus tikslingas, apsaugos nuo kontraktūrų ir deformacijų susidarymo, o bendrame plane bus siekiama didinti kognityvinius įgūdžius ir socialinę integraciją.

CP gydymas ir reabilitacija turi būti pagrįsti detaliu klinikiniu ir funkciniu vaiko įvertinimu. Tam tikslui reikalinga multidisciplininė specialistų komanda, sudaryta iš patyrusių vaikų neurologo, pediatro, vaikų ortopedo, kineziterapeuto, logopedo, psichologo ar specialiojo pedagogo, ergoterapeuto, muzikos ir dailės pedagogų, socialinio darbuotojo, slaugytojos ir kitų specialistų.

Botulino toksino vaidmuo gydant CP

Tradiciniai CP gydymo metodai yra medikamentinis spazmiškumo mažinimas, kineziterapija, ortozės, ortopedinė chirurgija.

Botulino toksinas yra raumenis atpalaiduojantis vaistas, kuris blokuoja acetilcholino patekimą į sinapsę raumenyse. Taip nutraukiamas nervinių impulsų perdavimas į raumenį ir sumažinamas raumens įtempimas. Dėl to sumažėja kontraktūrų susiformavimo rizika, atitolinama ortopedinė operacija, atsiranda galimybė išmokyti įgūdį taisyklingai atlikti judesį ar palengvinti slaugą.

Poveikis juntamas jau po kelių valandų ar po savaitės ir trunka 3-4 mėnesius. Pakartotinės injekcijos atliekamos po 4-6 mėnesių.

Pasaulyje botulino toksinas sėkmingai naudojamas spazmiškumui mažinti daugiau nei 20 metų. Moksliniai straipsniai, įvertinantys botulino toksino veikimą vaikams, sergantiems CP, rodo teigiamą poveikį mažinant blauzdos raumenų spazmiškumą ir gerinant eiseną. Injekcijos į atitinkamus šlaunies raumenis mažina skausmus klubo sąnariuose. Tyrimai, lyginantys vaikų, sergančių CP, rezultatus pagal GMFM-88 ir GMFM-66 skalės versijas, rodo, kad GMFM-66 gali suteikti patikimesnius duomenis. Pavyzdžiui, vaikams, gydytiems Botulino toksinu, buvo pastebėti geresni rezultatai pagal GMFM-66 skalę (p<0.01).

Botulino toksino injekcijos sėkmingai naudojamos spazmiškumui mažinti, operacijas atidedant ir palengvinant judesių atlikimą ar slaugą. Taip pat pastebėtas efektyvumas injekcijomis į klubų sąnarius, siekiant sumažinti skausmus, ir vaikams su spazmine hemiplegija, diplegija bei kvadriplegija.

Metodologinis vertinimo tikslingumas

Vertinimo metodo pasirinkimas turi būti grindžiamas galutiniu tikslu. Metodologinis tikslingumas yra vertinimo koncepcijos esmė.

• Diferencinis vertinimas suskirsto individus pagal tai, ar jie turi arba neturi tam tikrų charakteristikų ar funkcijų. Vertinimas, skirtas diferencijuoti, visada nurodo normas.
• Prognostiniai vertinimo metodai klasifikuoja vaikus į kategorijas, remiantis tikėtinu, laukiamu ateityje sveikatos statusu.

Vertinimo metodai buvo kuriami ir pritaikomi, kad atitiktų vieną iš trijų minėtų tikslų. Vertinimas negali būti automatiškai naudojamas tikslams, kuriems pasiekti jis nebuvo pritaikytas. Pavyzdžiui, diferencinis vertinimas, paremtas vaikų skirstymu į kategorijas, negalės tiksliai nustatyti nedidelius ir subtilius judesio funkcijos pasikeitimus vaikams su CP. O Blecko (1975) prognostinė skalė negali diferencijuoti tiriamųjų, nes jos tikslas - prognozuoti ateitį, remiantis septynių pozų ir refleksų buvimu ar nebuvimu. Tačiau septynių parametrų, savaime aišku, nepakanka diferencijuoti vaikus su CP į kategorijas, nes motorinio elgesio variabilumas ir subtilumai šioje grupėje reikalauja įvertinti daugiau požymių, negu jų galime nustatyti šiuo metodu.

Taigi įvertinantis testas turi turėti tinkamus parametrus, turi būti pritaikomas populiacijai, kurioje jis bus naudojamas, įvykdomas, patikimas, validus. Normatyviniai testai sudaromi naudojant duomenis, gautus tiriant populiaciją, kurioje testas bus naudojamas. Individo charakteristikos yra lyginamos su tos grupės „norma“.

"Gross Motor Skills" programa

"Gross Motor Skills" programa buvo sukurta Fernando Copetti, Nadios Cristinos Valentini ir Andréa C Deslandes, siekiant suteikti vizualinę paramą demonstruojant bendrosios motorikos įgūdžius. Figūrų ir animacijų kūrimas yra įgudęs motorinių įgūdžių įgyvendinimo būdas.

Programos įgūdžiai

Programa apima šiuos įgūdžius:

• Atšokimas
• Šuolis viena koja
• Horizontalus šuolis
• Bėgimas
• Sumušimas (turbūt, kamuolio numušimas)
• Bėgimas iš šono
• Smūgis į kamuolį abiem rankomis
• Abiejų rankų pagavimas
• Smūgis
• Šaudymas iš viršaus ir šaudymas iš apačios
• Smūgis rutuliu viena ranka
• Atšokimas kamuolys

Programos funkcijos

1. Pasirinkite charakterį: Galimi keturi simbolių variantai, kuriuos reikia naudoti demonstruojant įgūdžius. Galite pasirinkti arba parodyti vaikui, kad galite pasirinkti tą, kuris geriausiai reprezentuoja jus, ar kurį norėtumėte panaudoti demonstracijai.
2. Pasirinkite demonstracijos seką: Įvairiais būdais galima susipažinti, kaip galima parodyti motorinius įgūdžius. Galima pasirinkti tik dominantį įgūdį arba tris skirtingas pristatymo formas. Taip pat galima pasirinkti tik vaikščiojimo įgūdžius, tik kamuolio įgūdžius arba visus įgūdžius iš eilės.
3. Vaizdiniai ištekliai: Galimos kiekvieno motorikos įgūdžių vaizdų ir animacijų sekos.
   • Vaizduose yra nuo keturių iki šešių kiekvieno įgūdžio eilės figūrų, kurios buvo sukurtos tam, kad padėtų parodyti judėjimo vykdymą. Juos galima padidinti paprastu pirštų judesiu ekrane, kad būtų lengviau vizualizuoti konkretų kūno segmentą ar judesio detalę.
   • Animacijos yra įgudęs įgūdžių atvaizdavimas, kurį galima žaisti tiek kartų, kiek reikia. Visos animacijos turi specifinius garsus, susijusius su judesiu.

Kas gali naudoti programą?

• Vertintojai: Programa sukurta siekiant suteikti vizualinę paramą demonstruojant motorinių įgūdžių įgyvendinimą.
• Mokytojai: Vaizdų sekos ir animacijos rodo įgudusį motorinių įgūdžių vykdymo būdą. Todėl mokytojai gali juos naudoti mokydami ir mokydamiesi motorinių įgūdžių. Jie taip pat gali būti naudojami užsiėmimų metu kaip priemonė įgūdžiams skatinti.
• Tyrėjai: Motorinių įgūdžių figūros ir animacijos gali būti naudojamos kaip vizualinė pagalba įvairiose populiacijose, neurotipinėse ir turinčiose nervų raidos sutrikimų, ir patikrintas jų veiksmingumas mokant ir mokantis įgūdžių.
• Tėvai: Animacijos yra patrauklios ir įdomios mėgdžioti. Todėl tėvai gali atsisiųsti medžiagas ir erdves, kad jos būtų prieinamos vaikams, kad imituotų judesius. Tai paskatins motorinių įgūdžių vystymąsi ir suteiks įgudusį vykdymo modelį.

Programos citata: Copetti, F., Valentini, NC., Deslandes, AC. (2020 m.). Bendrųjų motorinių įgūdžių animacija. [Programa mobiliesiems].

Kiti tyrimai ir vertinimo metodai

2016 m. balandžio, gegužės ir birželio mėnesiais Kauno vaikų gerovės centre „Pastogė“ buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 11 ikimokyklinio amžiaus vaikų, gyvenančių vaikų gerovės centre „Pastogė“ arba namuose su globėjais. Vaikai buvo atrinkti pagal tai, kurie turėjo hiperaktyvumo, elgesio ar emocijų sutrikimus. Tyrimo metodai apėmė testavimą tris kartus: prieš kaniterapijos taikymą, po 5 ir po 10 kaniterapijos užsiėmimų. Visi testavimai ir kaniterapijos užsiėmimai vyko tose pačiose patalpose. Stambiosios motorikos vertinimui buvo naudotasi Bruininks-Oseretsky testu, juo vertinti stambiųjų motoriniai įgūdžiai (statinė ir dinaminė pusiausvyra, šoklumo ir kamuolio valdymo įgūdžiai). Kaniterapijos veiklos su vaikais dažniausiai vyko žaidimų forma, per veiklas vaikams buvo skiriamas individualus laikas.

tags: #gross #motor #vertinimas