Blauzdikaulio intramedulinė vinis (IMV): Chirurginė technika ir klinikiniai rezultatai

Blauzdikaulio intramedulinė vinis (IMV) yra ortopedinis implantas, specialiai sukurtas stabilizuoti ir paremti blauzdikaulio (didesnio blauzdos kaulo) lūžiams. Ši chirurginė technika yra plačiai taikoma dėl savo minimalaus invazyvumo, efektyvaus lūžių gijimo skatinimo bei galimybės anksti mobilizuoti pacientą.

Techninės savybės ir operacijos principai

Intramedulinė vinis (pavyzdžiui, MASTIN sistema) yra ilgas, plonas strypas, įkišamas į blauzdikaulio šerdies kanalą. Šis kanalas eina per patį kaulo centrą ir suteikia tvirtą aplinką implantui pritvirtinti. Operacija paprastai atliekama per nedidelį pjūvį šalia kelio arba čiurnos. Kai vinis įstatoma, kiekviename jos gale naudojami varžtai, užtikrinantys stabilų fiksavimą prie kaulo.

Intramedulinių vinių rinkinio komponentai

Intramedulinių vinių rinkinį sudaro šios dalys:

• MASTIN blauzdikaulio vinis
• Galiniai dangteliai (+0 mm, +5 mm, +10 mm)
• DCD fiksavimo varžtai (įvairių ilgių nuo 40 iki 75 mm)
• Fiksavimo varžtai (skirtingų diametrų Φ8, Φ9 ir Φ10 mm)

Intramedulinių vinių specifikacijos

Žemiau pateikiamos ortopedinio intramedulinio nagų implanto specifikacijos:

Gydymo efektyvumas

Kojų ilgųjų kaulų lūžiai yra vieni dažniausių sužalojimų. Palyginti su kitais gydymo būdais, tokiais kaip išorinė fiksacija (Ilizarovo metodas) ar metalinės plokštelės, intramedulinė sintezė pasižymi šiais pranašumais:

• Greitesnis gijimas: Įprastai gydant kojų kaulų traumas ligoniai gyja apie 8 mėnesius, o įkalus intramedulinę vinį - apie 4 mėnesius.
• Mažesnė komplikacijų rizika: Dėl mažų pjūvių infekcijų tikimybė yra žymiai mažesnė.
• Ankstyva mobilizacija: Pacientas gali pradėti judinti galūnes ir vaikščioti su ramentais jau kitą dieną po operacijos.

Klinikinė patirtis ir mokslo vertinimai

Stabilus lūžgalių fiksavimas yra kritiškai svarbus, nes bet koks kaulų judėjimas gydymo metu didina deformacijų riziką ir ilgina gijimo procesą. Lietuvoje šios srities pažangą rodo tarptautiniai simpoziumai, pavyzdžiui, Nidoje vykęs Gerhardo Kiunčerio draugijos renginys, skirtas intramedulinės sintezės problemoms aptarti.

Tyrimai rodo, kad pacientams su dauginiais sužalojimais, kuriems atliekama skubi intramedulinė sintezė, stebimi geresni atsigavimo rodikliai. Kojų ilgųjų kaulų kūno lūžiai - vieni dažniausių. Ribotas implantų pasirinkimas Lietuvoje, gydant šiuos lūžius, neretai lemia nepatenkinamus gydymo rezultatus, be to, turi įtakos komplikacijų radimuisi.

Intramedulinė vinis su skersinio sutvirtinimo sraigtais užtikrina stabilią lūžgalių fiksaciją, todėl galima labai anksti pradėti traumuotos galūnės reabilitaciją, mažina pooperacines komplikacijas, trumpina gydymo stacionare laiką. Metodas patogus ir priimtinas ligoniui, tinkamas ligonių, kuriems nustatoma dauginio sužalojimo, gydymui.

Pacientų savybių analizė

Vidutinis sužalotųjų amžius (vidurkis±standartinė paklaida; V±SP) buvo 43,9±1,4 metai (min 17 m., max 86 m., mediana 41 m.). Vyrų su dauginiais kūno sužalojimais vidutinis amžius buvo 40,9±1,5 metai, moterų - 51,3±3,1 metai (p<0,01).

Sužalotųjų grupėje buvo 113 (71,1 proc.) vyrų ir 46 (28,9 proc.) moterys (p<0,001). 66,7 proc. (n=106) visų sužalotųjų sudarė darbingo amžiaus vyrai iki 64 metų amžiaus, 32,6 proc.

Vertinant skeleto sužalojimų operacinio gydymo metodo parinkimo dažnį amžiaus grupėse pagal pacientų lytį buvo nustatyta, kad vyrų kojų kaulų lūžiai buvo reikšmingai (p<0,05) dažniau operuojami amžiaus grupėse „< 25 metų“ bei „35-44 metų“. Tačiau skirtumas nereikšmingas (p>0,05).

Vyrai operuoti dažniau nei moterys (91,2 proc.). Vertinant skeleto sužalojimų gydymo metodo parinkimą pacientų amžiaus grupėse nustatyta, kad operacinis skeleto sužalojimų gydymas buvo nereikšmingai (p>0,05) dažnesnis grupėse „< 25 metų“, „25-34 metų“, „35-44 metų“, „45-54 metų“, „55-64 metų“, o pacientų grupėje „>64 metų“ kojų ilgųjų kaulų lūžiai buvo reikšmingai dažniau gydomi konservatyviai nei operuojami (42,3 proc.).

Traumos aplinkybės ir sužalojimų sunkumas

62,9 proc. (n=83) sužalotųjų autoįvykyje asmenų sudarė pėstieji, 24,2 proc. - transporto priemonės vairuotojai (n=32) ir 12,9 proc. (n=17) - automobilyje buvę keleiviai. Autoįvykyje sužaloti pėstieji (n=83, 52,2 proc.).

Vertinant dauginio kūno sužalojimo sunkumą pagal Sužalojimų sunkumo skalę (ISS) nustatyta, kad vidutinis kūno sužalojimo sunkumas buvo lygus 29,5±0,8 balo (min 16, max 57, mediana 29,0). Vidutinio sunkumo kūno sužalojimus patyrė 62 (39,0 proc.) asmenys, 91 (57,2 proc.) asmenų sužalojimai buvo kvalifikuoti kaip sunkūs ir 6 tiriamųjų (3,8 proc.) dauginiai kūno sužalojimai kvalifikuoti kaip kritiniai.

Sunkius kūno sužalojimus tiriamieji patyrė reikšmingai dažniau nei vidutinio sunkumo ar kritiškai sunkius (p<0,001). Vidutinio sunkumo sužalotųjų grupėje operuoti 56 (90,3 proc.) pacientai, sunkiai sužalotųjų grupėje - 73 (80,2 proc.), kritinės sužalotųjų grupėje operuoti 4 (66,7 proc.) sužalotieji. Vidutinio sužalojimo sunkumo grupėje pacientai operuoti reikšmingai dažniau (p<0,05) nei sunkiai ir kritiškai sužalotųjų grupėse, o tarp sunkiai ir kritiškai sužalotųjų operacinio gydymo dažnio reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).

Sužalojimų tipai ir lokalizacija

Viso 159 sužalotieji patyrė 556 sužalojimus kūno srityse. Kartu su sunkiais (AIS >3 balų) skeleto sužalojimais visiems asmenims, 126 (79,2 proc.) asmenims buvo diagnozuoti galvos sužalojimai (galvos smegenų trauma), 90 (56,6 proc.) tiriamųjų buvo diagnozuoti krūtinės, 47 (29,6 proc.) asmenims - pilvo, 35 (22,0 proc.) asmenims - veido ir 99 (62,3 proc.) asmenims - išoriniai kūno sužalojimai. Šie sužalojimai sudarė 67,4 proc. (n=375) visų sužalojimų.

Minėtose srityse galvos sužalojimai buvo reikšmingai sunkesni gydytiems konservatyviai, o išoriniai sužalojimai - operuotiems asmenims (p<0,05).

Iš viso 159 sužalotiesiems buvo diagnozuoti 203 kojos ilgųjų kaulų kūno lūžiai. Vidutiniškai vienam pacientui teko 1,3±0,1 kojos ilgųjų kaulų lūžio (min.-1, max.-4). 77,9 proc. sužalotųjų (n=124) kojos ilgieji kaulai lūžo viename kojos segmente, 18,9 proc. (n=30) - dviejuose segmentuose, 1,3 proc. (n=2) - trijuose ir 1,9 proc. (n=3) - keturiuose kojos segmentuose.

Esant kaulų lūžiams dviejuose segmentuose operuota 76,7 proc., esant vieno kojos segmento kaulų lūžiui - 84,7 proc. pacientų, o esant trijų ir keturių segmentų lūžiams buvo operuoti visi (100 proc.) pacientai.

Gydymas ir jo eiga

Pirminė pagalba ir hospitalizacija

Greitosios medicinos pagalbos (GMP) atvežti ir iš karto į ligoninę stacionarizuoti asmenys su dauginiais kūno sužalojimais (n=102) vidutinis sužalojimo sunkumas pagal ISS buvo 28,0±1,0 balo. Kojos kaulų lūžiai operuoti 81,4 proc. (n=83), konservatyviai gydyti 18,6 proc. (n=19) sužalotųjų. Sužalotieji atgabenti į ligoninę vidutiniškai per 47,7±2,8 min. (min 20 min., max 170 min., mediana 40) po pranešimo apie traumą užregistravimo.

Į taip vadinamąją „auksinę valandą“ nuo pirmos informacijos apie traumą į daugiaprofilinę ligoninę atgabenti 84,9 proc.(n=62), o per 90 min. nuo pranešimo apie traumą į ligoninę atgabenta 95,8 proc. (n=70) sužalotųjų. Išgyvenę sužalotieji atgabenti į ligoninę praėjus vidutiniškai 47,2±23,9 min., mirę pacientai - po 49,4±25,2 min.

19 iš 102 sužalotųjų skirti nuskausminantys medikamentai. Palyginus sužaloto asmens gaivinimą ikihospitaliniame laikotarpyje tarp operuotųjų dėl skeleto sužalojimų ir gydytų konservatyviai, reikšmingo skirtumo nerasta (p>0,05).

Iš 33 mirusių pacientų analgetikai skirti 6,1 proc. atvejų (n=2), infuzoterapija gydyti 12,1 proc. sužalotųjų (n=4). Iš 126 išgyvenusių sužalotųjų nuskausminantys skirti 13,5 proc. atvejų (n=17), infuzoterapija gydyti 7,1 proc. sužalotųjų (n=9). Ikihospitaliniame laikotarpyje gaivinimo procedūros pradžios laikas, atsakas į procedūrą (efektyvumas) nenurodyti nė vienu atveju.

Širdies susitraukimų dažnis ikihospitaliniu laikotarpiu asmenims su dauginiais kūno sužalojimais buvo registruotas 41 (40,2 proc.) pacientui, vidutinis širdies susitraukimų dažnis buvo 92,5±3,0 k./min. (min 70, max 155 k./min.). Arterinis kraujo spaudimas ikihospitaliniu laikotarpiu buvo registruotas 53 (52,0 proc.) asmenims su dauginiais kūno sužalojimais, vidutinis arterinis kraujo spaudimas buvo 109,1±4,0 mmHg stulpelio (min 0, max 190 mmHg stulpelio). Plaučių, stuburo, dubens tyrimai neatlikti nė vienu atveju. Pakartotinai asmens su dauginiais kūno sužalojimais būklė GMP nevertinta (nemonitoruota).

Palyginus asmens, atvežto po įvykusios didelės energijos bukos traumos iš karto iš traumos vietos į ligoninę, pirminės būklės vertinimą ikihospitaliniu laikotarpiu su ATLS minimaliomis rekomendacijomis, analizuojamoje grupėje jis siekė 14,5 proc. (p<0,001).

Palyginus su ATLS rekomendacijomis asmenims, patyrusiems didelės energijos buką traumą gydyti ikihospitaliniame laikotarpyje, GMP atlikta 7,8 proc.

Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius (RITS)

Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje (RITS) po didelės energijos bukos traumos iš viso gydyta 113 (71,1 proc.) tiriamųjų su dauginiais kūno sužalojimais. Vidutinė tiriamųjų su dauginiais kūno sužalojimais gydymo RITS trukmė buvo 7,0±0,8 dienos (min 1,0, max 53,0 dienos).

Vidutinio sunkumo sužalotųjų grupėje RITS gydyta kiek daugiau nei pusė (51,6 proc., 32 iš 62) tiriamųjų asmenų, sunkiai sužalotųjų grupėje - kiek daugiau nei keturi penktadaliai (82,4 proc., 75 iš 91) asmenų ir kritiškai sužalotųjų grupėje RITS gydyti visi sužalotieji (100,0 proc., 6 iš 6).

Pacientai, kurių kojų kaulų lūžiai buvo gydyti konservatyviai (84,6 proc., 22 iš 26) reikšmingai (p<0,05) dažniau gydyti RITS, lyginant su pacientais, kurių kojų kaulų lūžiai gydyti operaciniu būdu (68,4 proc., 91 iš 133). Sunkiai sužaloti pacientai, gydant kojų kaulų lūžius konservatyviai, ir sunkiai bei kritiškai sužaloti pacientai, gydant kojų kaulų lūžius operaciniu būdu (51,8 proc. vs 79,5 proc.; p<0,001 ir 51,8 proc.).

Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV)

Dirbtine plaučių ventiliacija (DPV) po didelės energijos bukos traumos gydyti 83 sužalotieji - 52,2 proc. visų asmenų su dauginiais kūno sužalojimais arba 73,5 proc. gydytų RITS sužalotųjų. Vidutinė gydymo DPV trukmė 5,5±0,7 dienos (130,8 val., min 1, max 27 dienos).

DPV taikyta 69,2 proc. (63 iš 91) sunkiai sužalotų asmenų ir visiems (100,0 proc., 6 iš 6) kritiškai sužalotiesiems. Pacientų, kurių kojų kaulų lūžiai buvo operuoti (51,1 proc., 68 iš 133), gydymas DPV nebuvo dažnesnis (p>0,05) lyginant su konservatyviai gydytais pacientais (57,7 proc., 15 iš 26). Sunkiai ir kritiškai sužaloti pacientai, gydant kojų kaulų lūžius konservatyviai (0 proc. vs 72,2 proc.; p<0,01 ir 0 proc.) ir sunkiai bei kritiškai sužaloti pacientai, gydant kojų kaulų lūžius operaciniu būdu (25,0 proc. vs 68,5 proc.; p<0,001 ir 25,0 proc.).

Komplikacijos ir mirtingumas

Stacionare pacientai gydyti vidutiniškai 23,6±1,6 dienos (min 1, max 129 dienos). 90 (56,6 proc.) sužalotųjų komplikacijų neturėjo, 69 (43,4 proc.) tiriamiesiems su dauginiais kūno sužalojimais buvo diagnozuotos ir gydytos įvairios komplikacijos. Vidutiniškai vienam asmeniui su dauginiais kūno sužalojimais gydymo stacionare metu išsivystė 1,2±0,1 (min 0; max 6) komplikacijos.

Šios komplikacijos išsivystė 52 (32,7 proc.) pacientams ir buvo reikšmingai dažnesnės nei ūmus inkstų pažeidimas/nepakankamumas (4,4 proc., n=7), dauginis organų disfunkcijos sindromas (7,5 proc., n=12) ar infekcinės komplikacijos (18,9 proc., n=30) (p<0,01).

Dauginis organų disfunkcijos sindromas (DODS) išsivystė 12 (7,5 proc.) sužalotųjų. DODS išsivystymas asmenims, kurių kojų kaulų lūžiai buvo gydyti konservatyviai (19,2 proc.).

Mirė 33 (20,8 proc.) tiriamieji su dauginiais kūno sužalojimais. Vidutinis mirusių asmenų amžius buvo 56,8±3,9 metai (min 17 m., max 86 m., mediana 61 m.). Vidutinis mirusių asmenų sužalojimo sunkumas siekia 40,5±1,3 balo pagal ISS (min 29, max 57, mediana 41). Mirusių ir išgyvenusių asmenų su dauginiais kūno sužalojimais amžius ir suminis kūno sužalojimo sunkumas reikšmingai (p<0,001) skyrėsi.

Sunkiai sužalotųjų grupėje, gydant kojų kaulų lūžius konservatyviai, sužalotieji mirė reikšmingai (p<0,001) dažniau nei operuotieji (88,9 proc. vs 16,4 proc.). Kritiškai sužalotųjų grupėje reikšmingo mirštamumo dažnio skirtumo tarp operuotų bei gydytų konservatyviai nebuvo (75,0 proc.).

Vidutinio sunkumo sužalotųjų grupėje išgyveno visi, sunkiai sužalotųjų grupėje mirė 28 (30,8 proc.) pacientai ir kritiškai sužalotųjų grupėje mirė 5 (83,3 proc.) pacientai.

Mirties rizikos faktoriai

Tyrimu nustatyta, kad mirę sužalotieji buvo reikšmingai (p<0,05) vyresni, sunkiau sužaloti, jiems perpiltas didesnis kraujo ar jo komponentų kiekis, mirė reikšmingai daugiau moterų nei vyrų, tarp išgyvenusiųjų buvo reikšmingai daugiau operuotųjų dėl kojos kaulų lūžio nei gydytų konservatyviai, mirę pacientai buvo reikšmingai daugiau iš karto stacionarizuoti į RITS, daugiau gydyta RITS bei daugiau gydyta DPV.

Daugiafaktorinė loginė regresinė analizė parodė, kad konservatyvus pacientų kojos ilgųjų kaulų lūžių gydymas (koeficientas 38,11; p<0,01), suminis sužalojimo sunkumas (koeficientas 1,23; p<0,001) ir amžius (koeficientas 1,08; p<0,001) reikšmingai įtakojo letalinę baigtį.

Taikydami binarinės loginės regresijos pažingsnio metodą, nustatėme sužalotųjų letalinės baigties priklausomybę nuo amžiaus (>60 metų), suminio sužalojimo sunkumo (>35 balų), konservatyvaus kaulų lūžio gydymo.

Operacinio gydymo įtaka išgyvenamumui

Siekiant patikslinti asmenų su didelės energijos bukos traumos sąlygotais dauginiais kūno sužalojimais kojos ilgųjų kaulų lūžių operacinio gydymo būdo įtaką išgyvenamumui, buvo suformuotos dvi pacientų su dauginiais kūno sužalojimais grupės: kontrolinė, kuomet kojos kaulų lūžiai buvo gydyti konservatyviai, ir tiriamoji - asmenų, kurių kojos kaulų lūžiai operuoti skubos tvarka (per 24 val. po traumos).

Kontrolinės grupės tiriamųjų amžius, suminis kūno sužalojimo sunkumas vertinant pagal Sužalojimų sunkumo skalę (ISS), būklės sunkumas vertinant pagal Revizuotą traumos skalę (RTS), kojos ilgųjų kaulų lūžių kiekis grupėse bei asmeniui nesiskyrė nuo tiriamosios grupės sužalotųjų atitinkamų rodiklių.

Įvertinus ir palyginus sužalojimų sunkumą (balais pagal AIS) atskirose kūno srityse, nustatyta, kad tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų galvos, krūtinės, pilvo bei skeleto srityse sužalojimai buvo sunkiausi (AIS 2,8-3,7 balo) ir kad pagal šių sužalojimų sunkumą tarp operuotų per 24 val. po traumos ir gydytų konservatyviai asmenų su dauginiais kūno sužalojimais grupėse reikšmingo skirtumo nebuvo. Tačiau šios srities sužalojimų sunkumas taip pat reikšmingai nesiskyrė.

tags: #ikalama #intrameduline #vinis #imv